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行政院勞工委員會訴願決定書
 
勞訴字第1020003045號
訴願人:陳○○
訴願代理人:房○○





  訴願人因勞工保險爭議事件,不服勞工保險局101年7月5日保給醫字
第10160701030號及101年8月14日保給傷字第10160730580號處分,提起訴
願,本會依法決定如下:
     主文
訴願駁回。
     事實
  緣○○不動產仲介經紀有限公司被保險人陳○○(原名陳○○)以於
100年1月17日公出途中車禍致「頭部外傷合併腦震盪」,已領取100年1月
20日至100年2月7日期間計19日職業傷害傷病給付。嗣以同一事故致「頸
椎第5至第7節脊髓病變」、「頸椎損傷合併頸椎揮鞭傷及中央脊髓症候群
、腦震盪症狀群、創傷後壓力症候群、憂鬱性疾患」等症,申請100年2月
8日至101年4月18日斷續期間職業傷害傷病給付。案經原處分機關勞工保
險局審查後,以其所患,頸椎損傷合併頸椎揮鞭傷及中央脊髓症候群係原
退化頸椎病變,因職傷加重病情,合理給付為6個月(即至100年7月18日
止),之後恢復工作能力。惟查,訴願人於上開醫理合理療養期間仍斷續
工作,依據投保單位所附說明書及出勤紀錄載,其於100年2月8日至100年
5月31日期間斷續全日不能工作日數為36日,100年6月至7月起留職停薪。
據此,該局乃以101年8月14日保給傷字第10160730580號函核定,後續所
請職業傷害傷病給付自100年2月8日起斷續給付至100年7月18日止,計84
日,餘所請期間不予給付;至其所患「憂鬱性疾患」,核屬普通疾病。另
訴願人以因同一事故致「左足第2、3、4、5趾攣縮變形、腰椎神經症候群
」、「外斜視、視神經及視路之疾患、表層角膜炎」、「尿失禁」、「暈
厥」、「眩暈」、「膀胱過動症」,申請核退職業災害自墊醫療費用部分
,經勞工保險局審查,以其所患上開傷病非屬職業傷害,乃以101年7月5
日保給醫字第10160701030號函核定,所請核退100年5月20日住院及門診
職災自墊醫療費用不予給付。訴願人均不服,向勞工保險監理委員會申請
審議,亦經該會於101年12月26日以101保監審字第3129號審定書審定申請
審議駁回後,遂向本會提起訴願。茲摘敘訴辯意旨如次:
  訴願意旨略謂:(1)被保險人100年1月17日公出車禍,需經常門診
治療復健,因為職業傷害期間公司強逼業績無法休養,導致100年10月29
日發生2次車禍意外後,100年11月26日又強迫被保險人簽離職單,第1次
車禍長期施壓業績,負責人又指使店長惡意辱罵,導致受傷無法休息病情
及身心嚴重惡化,負責人又惡言相向指被保險人恐嚇,此有同事及法定代
理人可當人證。(2)另寄送病歷等相關資料至勞保局申請給付,也因為1
01年2月13日醫生之診斷證明文件,尚有敘述工作能力及無法評估等字眼
,同年5月28日診斷書以紀錄無法從事勞力工作,又101年9月10日醫生已
開出失能診斷書記載相關症狀,同時已是殘障人士,領有新竹縣政府核發
之中度殘障手冊。據此,請貴會重新審查等語。
  答辯意旨略謂:本案先後經本局及勞工保險監理委員會特約專科醫師
多次就失能診斷書、醫院病歷等相關資料詳加審查後,咸認訴願人因100
年1月17日事故所致「頭部外傷合併腦震盪」等症,本局斷續給付至100年
7月18日已屬合理;至所患「憂鬱性疾患」、「左足第2、3、4、5趾攣縮
變到、腰椎神經症候群」、「外斜視、視神經及視路之疾患、表層角膜炎
」、「尿失禁」、「暈厥」、「眩暈」、「膀胱過動症」非屬職業傷病,
是本局原核定應無不當。另查陳女士以100年10月29日之車禍事故向本局
申請職災醫療及傷病給付,本局業已另案核定等語。
     理由
一、按勞工保險條例第28條規定:「保險人為審核保險給付或勞工保險監
  理委員會為審議爭議案件認有必要者,得向被保險人、受益人、投保
  單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報
  告,或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗
  紀錄或放射線診斷攝影片 (X光照片) 及其他有關文件,被保險人、
  受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士
  等均不得拒絕。」第33條規定:「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病
  住院診療,不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不
  能工作之第4日起,發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34
  條規定:「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作,以致未
  能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第4日起,發給職業
  傷害補償費或職業病補償費。......前項因執行職務而致傷病之審查
  準則,由中央主管機關定之。」
  依據勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定:「
  本準則依勞工保險條例(以下簡稱本條例)第34條第2項規定訂定之
  。」第2條規定:「被保險人因執行職務而致傷病之審查,除法令另
  有規定外,依本準則辦理。」第3條第1項規定:「被保險人因執行職
  務而致傷害者,為職業傷害。」
  本會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函:「(1)依據勞工保險
  條例第34條規定,被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作,
  以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第4日起,發
  給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫
  療期間不能從事工作,經醫師診斷審定者......。」
二、雖訴願人為如訴願意旨之主張,惟查被保險人之傷病症狀常涉及醫理
  專業領域,非投保單位、被保險人、目擊者、勞工保險局及勞工保險
  監理委員會之一般承辦人員等所能逕予認定,故於審核保險給付案件
  時,如有必要,得徵詢專科醫師意見,以瞭解實情,故保險人或監理
  會為審核保險給付或爭議事項,得調查有關文件並得通知出具診斷書
  之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等,此揆諸勞工保險條例第28條
  規定自明,先予敘明。
三、查本件勞工保險局審查,除依據訴願人檢附之勞工保險傷病給付申請
  書及給付收據、台大醫院新竹分院、行政院衛生署新竹醫院及馬偕紀
  念醫院新竹分院出具之診斷證明書等相關資料,復函調訴願人就診上
  開醫院之病歷資料;另函請該局新竹市辦事處派員至○○不動產仲介
  經紀有限公司進行業務訪查,併全案送請該局4位特約專科醫師審查
  意見略以:「陳君頸椎損傷合併頸椎揮鞭傷及中央脊髓症候群與100
  年1月17日事故無關,其他左足、暈厥、尿失禁等症,與事故無直接
  關係。依病歷,其100年3月26日再次外傷,造成暈厥等症狀...。」
  、「1.該員於100年5月20日入住振興醫院:(1)該院100年5月24日
  神經傳導與肌電圖檢查顯示陳員之頸、腰椎並無神經病症。(2)該
  院亦來函告知,陳員之腳趾攣縮變形,與車禍外傷並無明顯關係。2.
  即該員左足第2、3、4、5趾攣縮變形,並無證據顯示與100年1月17日
  事故之有關。」、「100年1月17日交通事故致頭部外傷併腦震盪,依
  100年1月17日急診病歷,100年1月19日及1月19日出院病歷摘要:...
  頸椎X光:退化性病變、Brain CT:正常,未見顱內出血、理學檢查
  :下肢活動正常。依100年1月20日至1月24日出院診斷:...、理學檢
  查:四肢肌力正常...。100年5月20日:急診:主訴:100年1月車禍
  後肩頸疼痛、左頸上肢麻痛...。依據醫院回覆與醫理,未有神經根
  病變、腳趾攣縮變形,與車禍外傷無關,非屬職傷。」及「1.國軍新
  竹地區醫院:100年1月17日急診,乃住院為頭部外傷併腦震盪。100
  年1月19日自動出院,有頸椎X光 。2.台大醫院新竹分院:100年1月2
  0日入院,為頸椎損傷及中央脊髓症候群,兩手肘無力。3.100年3月2
  8轉馬偕新竹分院入院,診斷為頭部外傷及頸椎損傷。4.所患為原退
  化頸椎病變加速。憂鬱症為自身疾病。5.合理給付為6個月...,可恢
  復工作。」等語,勞工保險局乃據以4位醫師審查意見,分別以2次核
  定如前述。
四、訴願人均不服,向勞工保險監理委員會申請審議,該會遂將全案送請
  特約專科醫師審查並出具之審查意見略以:「本申請人100年1月17日
  工傷車禍造成頭部外傷合併腦震盪,原已請領100年1月20日至100年2
  月7日計19日職災,現擬因第5-7頸髓疼痛、憂鬱症、左足第2-5趾攣
  縮、尿失禁、眩暈、膀胱過動症、外斜視等再申請100年2月8日至101
  年4月18日之斷續職災傷病給付,依據國軍新竹地區醫院100年1月17
  日急診病歷申請人工傷車禍造成眩暈後腦痛、嘔吐,後住院2日,保
  守治療出院,工傷並無足趾、膀胱、眼之外傷,申請人100年1月20日
  再入院衛署新竹醫院經診斷為揮鞭症候群及中央脊髓症候群、頸椎核
  磁共振顯示第5-7頸椎輕微骨刺疑第7頸第1胸椎椎間盤突出,並未手
  術,僅保守治療,100年1月24日出院,申請人之工傷為腦震盪疑揮鞭
  症候群,其他憂鬱症、足攣痛、外斜視、膀胱過動均與職災無關,以
  其腦震盪、揮鞭症候群,勞保局原核付100年2月8日至100年7月18日
  已足以休養及復健,不另核付為合理。」等語,乃審定申請審議駁回
  ,此有該會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。
五、據此,本件經勞工保險局、勞工保險監理委員會5位特約專科醫師就
  訴願人所陳主張予以審查,並就訴願人有利及不利部分詳細斟酌,詳
  為論斷,可見原處分於醫理上有其依據,並非僅以其個人主觀看法為
  斷,而相關審查程序亦未有違法之處,是以原處分機關勞工保險局依
  據診斷證明書、病歷資料等所為之原核定,於法有據;及勞工保險監
  理委員會遞予維持,亦無不合。
六、綜上,訴願人所訴核無理由,委無足採,從而原處分依首揭規定,並
  無違法或不當,應予維持。
據上論結,本件訴願為無理由,爰依訴願法第79條第1項規定決定如主文

訴願審議委員會主任委員 郭芳煜
         委員 劉士豪
         委員 李玉春
         委員 江嘉琪
         委員 翁曉玲
         委員 林振裕
         委員 洪瑞清
         委員 陳益民
         委員 石發基
         委員 王尚志
中華民國102年4月26日




主任委員 潘世偉



一、如不服本訴願決定,得以勞工保險局為被告機關,於決定書送達之次
  日起2個月內向臺北地方法院行政訴訟庭或被保險人、受益人之住居
  所地、被保險人從事職業活動所在地管轄之地方法院行政訴訟庭提起
  行政訴訟。 
二、如原告為投保單位時,得以勞工保險局為被告機關,於決定書送達之
  次日起2個月內向臺北地方法院行政訴訟庭或向投保單位主事務所、
  主營業所所在地管轄之地方法院行政訴訟庭提起行政訴訟。



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